不稳定性心绞痛

不稳定性心绞痛

　　不稳定性心绞痛(UAP)是介于慢性稳定性心绞痛与急性心肌梗塞之间的一种状态，发病率高，病情变化快，可逆转为稳定性心绞痛，也可能迅速发展为急性心肌梗塞，甚或猝死。近年来，已成为国内、外学者广泛深入研究的热点。本文将就其发病机理，临床分型及治疗进展作一概述。

发病机理

　　既往认为在冠状动脉粥样斑块所致冠脉器质性狭窄的基础上，心肌耗氧量急剧增加是UAP发生的主要原因。近廿年的研究表明，UAP的发病机理并非单一，除少数由于斑块脂质浸润急剧进展，使管腔明显狭窄外，冠状动脉粥样斑块破裂，病变部位血栓形成及冠状动脉痉挛为其发病的主要诱因。

　　一、斑块破裂由冠脉造影及冠脉内窥镜观察发现，UAP患者冠状病变不同于稳定性心绞痛，前者多为边缘不规则的偏心性狭窄，而后者多为边缘相对规则光滑的向心性狭窄。故认为在一系列内部或外部因素作用下，富含胆固醇的脆性较高的软斑块破裂，形成裂隙，伴发局部水肿，内皮下出血、斑块扩大，继而使管腔狭窄明显加重是UAP发生的重要机制。临床表现为活动耐量进行性下降的恶化劳力性心绞痛。

　　二、血栓形成血管内窥镜观察发现UAP患者冠脉腔内血栓发生率为80～90%，冠脉造影显示血栓形成征象者亦占50～85%，其血栓形成的机制主要涉及血小板及凝血酶的激活，与斑块裂隙亦有密切关系，在临床上多表现为初发劳力性心绞痛及恶化劳力性心绞痛。

　　三、冠脉痉挛 UAP患者冠脉痉挛的确切原因不明。70年代曾提出神经体液学说近年来发现内皮功能在血管舒缩方面有重要作用，进而认为各种原因造成内膜损伤，使内皮依赖性舒张保护作用丧失，致使某些血管活性物质(如 5-羟色胺)产生血管收缩效应。此外，血小板激活后释放血管收缩物质血栓素A也加重了冠脉痉挛，临床多表现为自发性心绞痛。

　　应该指出，UAP的发病机制并非是单一的，各型UAP中，斑块破裂，血栓形成及冠脉痉挛可能不同程度地共同参于其发病过程。

临床分型

　　不稳定性心绞痛一词，于1971年由Fowler首先提出，逐渐被学术界采用，且沿用至今，它与AMI有共同的发病基础，前者为冠状动脉管腔不完全或间断的阻塞，后者为突然完全闭塞。由于UAP发病机理及临床表现错综复杂，故正确进行临床分型对治疗措施的选择，预后的估计，均有很大的实际意义。
　　1979年世界卫生组织(WHO)命名专题组制定的“缺血性心脏病的命名和诊断标准”中指出，UAP包括初发劳力型，恶化劳力型和自发型(包括变异型)，此后有不少学者提出不同的分类方法，至今尚不统一。1994年5月召开的全国不稳定性心绞痛诊断和治疗研讨会上，不少专家指出WHO分型标准不尽完善，提出不少修订或改订的意见，但大多数学者认为在没有制订新的分型标准之前，仍可沿用WHO分型，在实际应用中应明确所报道的具体类型，而不宜笼统地“采用WHO诊断标准”。

　　一、初发劳力型心绞痛该型是指心绞痛病程在一个月之内，以前从未发生过心绞痛的患者，此型患者年龄相对较轻，心绞痛可在不同劳力程度发作。头一个月内急性心梗发生率在10%左右。大部分可转变为稳定型心绞痛或症状消失。

　　二、恶化劳力型心绞痛该型是指稳定劳力型心绞痛患者短期心绞痛发作频率突然增加，疼痛程度加重，持续时间延长，一般发作时伴有ST段显著压低，经内科治疗90%患者趋于稳定，但部分患者运动耐量可能较前降低。

　　三、自发型心绞痛该型患者心绞痛发作是由于冠脉暂时性痉挛及其它动力性阻塞因素所致的一过性心肌缺血，与心肌耗氧量增加无明显关系。若冠脉痉挛致管腔完全或几乎完全闭塞，造成透壁性心肌缺血，心电图中出现ST段抬高，则可诊断为变异性心绞痛。

　　四、其它在UAP中，除以上三型外，尚有以下几种名称被普遍使用。
　　(一)卧位性心绞痛平卧时发生心绞痛，发作时需立即坐起或站立，发病原因为平卧时回心血量增加,使室壁张力、心肌收缩力及心肌耗氧量增加，属劳力型心绞痛的一种类型。
　　(二)梗塞后心绞痛心肌梗塞后一个月内反复发作的心绞痛，是由于梗塞相关血管残存狭窄，或其它冠状动脉严重狭窄引起心肌缺血，常于近期发生再梗塞。
　　(三)中间综合症(急性冠状动脉供血不全) 休息时的胸痛持续15min以上，一次或多次发生，呈现介于稳定型心绞痛与急性心肌梗塞之间的中间型缺血表现。此型患者易发生急性心肌梗塞或猝死。
　　(四)混合型心绞痛劳力型心绞痛与自发型(或变异型)心绞痛混合存在，例如于冷空气中行走或骑车诱发冠脉收缩出现的心绞痛；餐后或情绪激动时发生的心绞痛，都可属此类。

治疗进展

一、药物治疗

　　应选用减少心肌耗氧量，促使冠状动脉扩张及控制血栓形成的药物，以期减轻心绞痛症状，控制严重的心肌缺血，预防心肌梗塞或猝死的发生。
　　(一)硝酸酯类药物
　　通过扩张体静脉，减少回心血量，使左室舒张末期容量减少，从而减轻了左室前负荷及左室壁张力，达到减少心肌耗氧量。此外，本类药物还可消除冠状狭窄部的血管阻力，缓解冠脉痉挛，扩张侧支血管，以改善缺血心肌的血供。为目前临床上首选的口服药物，常用制剂有硝酸异山梨醇(消心痛)、硝酸甘油片。病情危重者可由静脉滴入硝酸甘油。出现头痛、低血压、心动过速等反应者应减量。
　　(二)β阻滞剂
　　通过阻滞β受体，拮抗儿茶酚胺的作用而使心率减慢，心脏收缩力减弱，降低心肌氧耗，此外，β阻滞剂尚有使非缺血区血液向缺血区再分布的效应，使缺血心肌血供得到改善。临床选用选择性作用于心脏β受体的药物，如美多心安(倍他乐克)，氨酰心安等，因抗心绞痛疗效确切，常被作为治疗UAP的基础用药。但β阻滞剂对防止UAP演变为心肌梗塞的疗效有待进一步评价。
　　(三)钙离子拮抗剂
　　1、硝苯吡啶通过扩张冠状动脉，增加侧支循环改善心肌供血，并通过扩张外周动，静脉减轻心脏前、后负荷，使心肌耗氧减少，80年代进行的三项随机试验(共约900余例患者)表明，硝苯吡啶不能降低心肌梗塞与死亡率，荷兰HINT试验因阶段分析发现硝苯吡啶可使心梗危险增加而提前结束，提示仅对于一直使用β阻滞剂病情趋于恶化的UAP患者才考虑加服硝苯吡啶，可能增加疗效。
　　2、异搏定及硫氮卓酮通过负性肌力和负性传导作用减少心肌耗氧量。与硝酸酯类合用可抵消后者的反射性心率增加。硫氮卓酮尤其适用于冠脉痉挛为主的自发性(包括变异性)心绞痛。
　　(四)抗血小板药物
　　1、阿斯匹林通过抑制血小板聚集和血栓形成，治疗UAP取得肯定的疗效。数次大规模临床试验表现阿斯匹林对早期与晚期的UAP患者均有效，但大剂量阿斯匹林的使用应注意胃肠道反应。
　　2、抵克力特是一种新型抗血小板制剂，意大利一项多中心随机试验表明，该药使用可使心肌梗塞发生率和危险度明显下降，常见副作用为胃肠道反应及皮肤反应，少数有轻度出血现象。
　　3、腹蛇抗栓酶因具有降低血小板聚集功能，从而抑制血栓形成，而被试用于UAP的治疗,但其毒副作用如过敏、出血等较多，且疗效尚有争议，故不主张常规使用。
　　(五)抗凝药物
　　1、肝素能抑制凝血酶及第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ凝血因子，具有较强的抗凝作用，蒙特利尔一项肝素与阿斯匹林对UAP疗效对比试验揭示在UAP急性期，肝素预防心梗发生的效果优于阿斯匹林，临床上两药合用并未显示明显优越性。故在治疗UAP急性期使用肝素获得最佳疗效后，用阿司匹林长期维持以继续发挥抗血栓作用，是值得推崇的。
　　2、口服抗凝药常用华法令口服维持。对预防血栓形成有明显疗效，但长期口服对UAP的确切疗效尚未得到充分证实。
　　(六)溶栓药物
　　外源性的纤溶剂如非选择性的尿激酶、链激酶、及选择性的rt-PA能使纤维蛋白酶原转变为有活性的纤维蛋白溶酶，起到抗血栓的作用，国内已广泛用于治疗急性心肌梗塞，并取得确切疗效。但几项UAP溶栓试验结果却提示溶栓不能改善病变冠脉内径。在某些小样本的重度冠脉狭窄或有明显血栓形成的UAP患者，虽有冠脉内径轻度增加，冠脉血流量改善，然而这种血管造影见到的有限的改善也未被临床上的改善所体现。所以UAP患者溶栓疗法的效果如何，尚难以得出结论，有待更大规模的临床双盲试验进行观察，目前不主张把它作为一种常规治疗手段，只宜对那些经常规治疗确实无效的患者选择合适时机谨慎使用。

二、介入性治疗--经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)

　　经皮穿刺将球囊导管送至冠脉状窄处，充气扩张，可有效地缓解顽固性UAP的发作，但与之相关的并发症(例如急性心肌梗塞)较多，可能与冠脉内血栓存在有关，因此，现主张UAP患者尽可能在病情稳定2周后进行PTCA，只有在系统、强化的内科药物治疗病情不能稳定者方考虑急诊PTCA。

三、冠状动脉旁路移植术

　　对于左冠脉主干、多支弥漫性病变不适宜作PTCA者，内科强化治疗仍存在持续的胸痛时应考虑冠状动脉旁路移植术，目前多用乳内动脉作“桥”远期通畅率大大增加。

　　综上所述，UAP因其发病机制及分型的不同，在治疗上应个体化。除口服阿司匹林及硝酸酯类药物作为常规治疗外，初发或恶化劳力型心绞痛应重用β阻滞剂，而自发型(包括变异型)心绞痛应重用钙离子拮抗剂，但常需二药或三药合用，增加疗效。病情较重者，可静脉使用肝素及硝酸甘油。溶栓药物不应作为常规治疗。具有PTCA适应证者，尽可能在病情稳定后施行。不适宜PTCA而心绞痛反复发作，内科治疗病情不能稳定者，可考虑冠脉动脉旁路移植术。