抑郁是常见的精神疾病，其终生患病率为16.2%。在妊娠期间，女性重性抑郁的患病率约为1%～20%。鉴于围产期抑郁症对母婴的潜在严重影响，进行充分治疗是必要的。然而，实际上仅有少数妊娠女性会寻求治疗，且目前旨在比较抑郁治疗与否对母婴预后影响的研究也较少，因此，是否及如何对抑郁妊娠女性进行治疗成为了一个临床难点。

    5-羟色胺再摄取抑制剂类药物

    5-羟色胺是由5-羟色胺能神经元释放的神经递质，5-羟色胺能活性失调将导致情绪和行为问题。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）选择性抑制突触前细胞再摄取5-羟色胺，导致突触间隙5-羟色胺水平升高。此外，文拉法辛（5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂，SNRI）和米氮平（去甲肾上腺素能与特异性5-羟色胺能抗抑郁药，NaSSA）等的应用也在不断增加。

    5-羟色胺再摄取抑制剂类药物的药代动力学特征存在差异（表1），同时，这些药物的药代动力学特征还受酶的多态性和药物代谢的个体化情况的影响。SSRI 和SNRI 的不良反应类似，包括胃肠症状、头疼、失眠和激动，震颤、过度出汗和体重变化也有报告，此外，使用米氮平的患者还可能出现嗜睡。

达峰时间(小时) 清除半衰期(小时) 每日剂量(mg)
SSRI
帕罗西汀 6~10 15~20 20~50
氟西汀 6~8 96~144 20~60
舍曲林 4~8 26 50~200
西酞普兰 3~4 36 20~60
艾司西酞普兰 5 27~32 10~20
氟伏沙明 3~8 15~26 50~100
SNRI
文拉法辛 6~9 5~11 75~375
NaSSA
米氮平 1~2 37（女性），26（男性） 30~45
表1 SSRI、SNRI和NaSSA的药代动力学特点


注：SSRI 5-羟色胺再摄取抑制剂；SNRI 5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂；NaSSA 去甲肾上腺素能与特异性5-羟色胺能抗抑郁药

    抗抑郁药对婴儿的影响

    胎儿

    近来，较大规模的队列研究提示，胎儿在子宫内暴露于SSRI 或SNRI与先天性心脏缺陷相关，这种相关性在使用帕罗西汀时更明显。但经校正潜在混杂因素后，在部分研究中，帕罗西汀与心脏畸形的相关性消失。由于现有研究所用方法的差异，使得尚无法对各个研究的结果进行比较并给出确切的结论。

    考虑到先天性心脏缺陷在一般人群中的发生率，以及SSRI或可仅是轻度增加该种缺陷的风险，目前认为，使用SSRI增加先天性心脏缺陷的总体风险较低。

    新生儿

    产前暴露于SSRI、SNRI 和NaSSA 可致新生儿出现多种症状，其中包括震颤、神经过敏、烦躁不安、肌张力调节异常、过度哭闹、睡眠不安、呼吸急促和摄食困难，还有出现嗜睡、哭声无力及抽搐的少数报告。这些症状多在产后2天内出现，但常具有自限性。有回顾性队列研究表明，宫内暴露于SSRI增加低血糖风险，但无报告提示有必要进行常规血糖监测。

    新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）是一种严重、甚至是致死性的疾病，其发生率约为（1～2）例/1000活产。基于现有文献，尚无可靠的证据提示PPHN 与SSRI暴露间的相关性。但明确的是，在SSRI暴露后，PPHN 的绝对风险并没有显著增加。

    神经行为学发育

    目前仅有少数研究探讨了抗抑郁药暴露对神经行为和认知功能的影响。在一篇有关产前和产后暴露于SSRI所致长期影响的综述研究中，共纳入了13项研究（总计387名儿童），其中11项研究提示SSRI暴露对神经发育无影响，2项研究提示可能对运动发育有轻微的影响。

    目前有关SSRI暴露对神经发育影响的研究时间多较短，尚不清楚抗抑郁药对神经发育的长期效果。

    哺乳期间的影响

    SSRI 和SNRI 或多或少都会进入乳汁。理论婴儿剂量（ID）等方法可评估哺乳期间药物进入乳汁的量和风险。理论ID是指乳汁中药物浓度乘以乳汁摄取量；相对ID 是理论ID 占母亲所用药物剂量的百分数，相对ID超过10%被认为具有潜在的临床意义（表2表明了抗抑郁药的相对ID）。

表2 哺乳期间SSRI、SNRI和NaSSA的相对婴儿剂量（ID）和推荐意见
SSRI SNRI NaSSA
氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 西酞普兰 艾司西酞普兰 氟伏沙明 文拉法辛 米氮平
相对婴儿剂量(%) 6.5～11 1.13~1.25 0.2 1.34~1.38 4.4~5.1 6.5 ±2
哺乳 不支持 优先选择 优先选择 考虑 考虑 考虑 考虑 考虑



    须注意的是，部分SSRI 药物、文拉法辛和米氮平在哺乳期间作用的相关研究较少。

    母乳喂养益处,众所周知，当决定在母亲使用抗抑郁药期间是否应进行哺乳时，应考虑到这些益处。

    抗抑郁药的临床实践推荐

    产前和妊娠

    对于已经接受SSRI治疗的患者，医师应评估是否须继续进行药物治疗。

    一般而言，对于症状控制良好的患者，应调整治疗方案；部分患者可能进行药物减量、停用或换为更“安全”的抗抑郁药。同时，医师也应警惕抑郁症状复发的可能。

    产后管理

    对于妊娠晚期暴露于SSRI 或SNRI的婴儿，应密切观察其5-羟色胺再摄取抑制剂（SRI）相关症状。SRI 相关症状的发生率约为30%，芬尼根（Finnegan）评分被用于确认和评估SRI相关症状的严重度。

    为期至少48小时的观察应该足以确认具SRI相关症状的婴儿是否需要治疗干预。对于有显著SRI相关症状的患儿应进行神经发育情况的随访。在妊娠及哺乳期间，母亲使用SSRI、SNRI 和NaSSA 的临床实践推荐见下图。



    图 在妊娠及哺乳期间，母亲使用SSRI、SNRI和NaSSA的临床推荐
    注：对于暴露于药物的新生儿，芬尼根评分是用于观察新生儿撤退症状的客观方法，以了解患者是否需要干预治疗；SRI 5-羟色胺再摄取抑制剂

    哺乳

    对于使用舍曲林或帕罗西汀的母亲，目前尚无证据提示应反对其进行母乳喂养，但其他抗抑郁药的情况则不清楚。唯一例外的是，由于氟西汀的清除半衰期长且具有累积的风险，因此不鼓励使用该药的患者进行母乳喂养。